"Réparer le préjudice causé, ce n'est pas chercher à recréer un équilibre à jamais rompu mais c'est bien au contraire trouver les conditions d'un nouvel équilibre.
Ce vers quoi doit tendre la réparation, c'est vers l'établissement d'une nouvelle normalité, c'est à dire la capacité de la victime à vivre
le plus normalement possible au sein de la Société"
Christophe RADE
Les victimes se sentent souvent isolées avec un profond sentiment d’inégalité,
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du DIU évaluation des traumatisés craniens, du DIU traumatisés craniens aspects médicaux et sociaux,
et du DIU traumatisme crânien de l'enfant, de l'adolescent, syndrôme du bébé secoué,
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et maitrise tous les rouages du droit de la santé.
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Le traumatisme crânien
Le traumatisme crânien (TC) est une des causes de lésions acquises du cerveau.
En France, la principale circonstance où il se produit est l’accident de la circulation (60 % des cas), puis viennent les chutes (25 %) et les accidents de sport, les agressions ou les plaies par balles (15 %).
En ce qui concerne les accidents de la circulation, leur fréquence de survenue est deux fois plus élevée chez l’homme que la femme dans la tranche des 15-25 ans, en raison d’habitudes de conduite plus dangereuses.
• Les lésions
La destruction ou l’altération de fonctionnement du cerveau est la conséquence de différentes lésions qui dépendent étroitement du mécanisme du TC (choc direct à la tête et/ou indirect : accélération et/ou décélération et/ou rotation de la tête). L’accident de la route est souvent à l’origine de TC grave car tous ces mécanismes sont en général associés.
a) Lésions axonales diffuses
Les neurones et leurs prolongements (axones) sont étirés voire rompus sous l’effet d’une violente accélération et/ou décélération du cerveau. Ces lésions sont le plus fréquemment à l’origine de l’état de coma, et sont souvent invisibles sur le scanner cérébral.
b) Contusion
Les différents composants du tissu cérébral (neurones et autres cellules, vaisseaux...) sont endommagés à un ou plusieurs endroits précis :
• contusion par coup : le cerveau est blessé à l’endroit de l’impact;
• contusion par contrecoup : le cerveau est blessé à un endroit diamétralement opposé à l’impact;
• contusion par choc contre les reliefs osseux : le cerveau est projeté contre les reliefs osseux à l’intérieur de la boîte crânienne (souvent sous l’effet d’une accélération-rotation).
c) Hématome
Le choc provoque une rupture des vaisseaux sanguins qui aboutit à une collection de sang, l’hématome. On en distingue 3 localisations
• hématome intracérébral : collection de sang dans la matière cérébrale;
• hématome extra-dural (HED) : collection de sang entre la boîte crânienne et la dure-mère;
• hématome sous-dural (HSD) : collection de sang entre la dure-mère et la pie-mère.
d) Œdème cérébral
L’œdème est l’augmentation de la teneur en eau des tissus, soit d’origine vasculaire, soit par un gonflement des cellules provoqué par un choc.
e) Hydrocéphalie
Le liquide céphalorachidien ne circule plus correctement et entraîne une dilatation des ventricules cérébraux.
f) Hypertension intracrânienne (HTIC)
La boîte crânienne étant inextensible, quand une lésion cérébrale grossit la pression à l’intérieur de la boîte crânienne augmente.
C’est un facteur d’aggravation des lésions par anoxie (le tissu cérébral voisin est écrasé et moins bien oxygéné), et une menace pour les fonctions vitales en cas de com¬pression du tronc cérébral. L’HTIC doit donc être prévenue et rapidement traitée.
• La gravité
La gravité globale d’un traumatisme crânien peut être évaluée à l’aide de différentes échelles cliniques.
La plus utilisée est le Score de coma de Glasgow qui varie de 3 à 15 (voir ci-dessous).
Il permet une approche de l’état de conscience en examinant 3 types de réponse (ouverture des yeux, réponse verbale et réponse motrice) à des stimuli (bruit, douleur, ordre oral...).
On distingue habituellement 3 degrés de gravité :
TC grave : coma. Glasgow initial entre 3 et 8.
TC de moyenne gravité : Glasgow initial entre 9 et 12.
TC léger : Glasgow initial entre 13 et 15.
NB : cas particulier du « coma dépassé » ou « mort cérébrale », état irréversible durant lequel les fonctions respiratoire et circulatoire sont artificiel¬lement maintenues par des machines, et toute activité cérébrale a disparu sur 2 élec¬troencéphalogrammes (EEG) faits à 4 à 6 heures d’intervalle.
• Les modalités évolutives
Le coma
a) Définition
Le coma se caractérise par l’absence d’éveil (le blessé n’ouvre pas les yeux) et l’absence de manifestations de conscience (ne communique pas avec le milieu extérieur, ne réagit pas quand on lui parle ou quand on le stimule).
b) Evolution
Le coma est un état grave durant lequel le risque de mortalité est important :
- mais dans les cas les plus favorables, le coma est bref et évolue vers un éveil rapide;
- parfois, le coma se prolonge et l’éveil est long et progressif.
c) Prise en charge
Pendant la phase de coma, les traitements ont 3 buts principaux.
Eviter l’aggravation des lésions cérébrales :
Le traitement chirurgical
• exceptionnellement, les lésions sont d’emblée compressives et à l’origine d’une hypertension intracrânienne aigüe, c’est alors une urgence chirurgicale.
Le geste dépend du type de lésion :
- évacuation chirurgicale d’un hématome,
- en cas d’hydrocéphalie, dérivation du liquide céphalorachidien
• dans la majorité des cas, il n’y a pas d’indication chirurgicale d’emblée, l’évolution des lésions doit être régulièrement suivie par le scanner cérébral, et parfois la mesure de la pression intracrânienne.
Le traitement médical dont les objectifs principaux sont de :
• limiter les conséquences du choc au niveau des cellules nerveuses par des traitements dits " neuroprotecteurs "
• éviter l’aggravation secondaire des lésions par:
- neurosédation : ce sommeil médicamenteux permet de protéger le cerveau en le mettant à l’abri des stimulations (agitation, douleur...) susceptibles d’entraîner une élévation réflexe de la pression intracrânienne ;
- médicaments anti-œdémateux (Mannitol®) pour diminuer l’œdème cérébral
- une bonne oxygénation du cerveau en maintenant une pression artérielle et une ventilation correcte, ainsi qu’un bon apport en glucose en évitant les hypoglycémies.
Maintenir le patient en vie en assurant les fonctions vitales essentielles :
Fonction respiratoire : lorsque le blessé est dans l’incapacité de maintenir une ventilation, l’intubation ou la trachéotomie est une urgence.
Fonction cardio-vasculaire : surveillance et maintien d’une pression artérielle et d’un débit cardiaque suffisants.
Fonction rénale : maintien d’une bonne hydratation et surveillance de l’intégrité des reins, de la vessie et des voies excrétrices
Apports nutritionnels : le blessé est alimenté :
- par voie entérale le plus souvent, par une sonde naso-gastrique ou par une gastrostomie
- ou par voie parentérale, par une perfusion veineuse.
Malgré des apports caloriques et protidiques importants, un coma prolongé entraîne toujours un amaigrissement majeur.
Prévenir et traiter les complications liées à l’alitement prolongé ou au traumatisme crânien lui-même
Escarres : changement de position toutes les 3 à 4 heures et utilisation de matelas spécifiques
Infections : le plus souvent pulmonaires et urinaires, elles seront traitées par des antibiotiques
Phlébite : traitement préventif par injection d’anti¬coagulants tant que le patient n’a pas repris la marche
Enraidissement des membres : la prévention repose sur les mobilisations journalières et les postures des articulations Néanmoins, en raison des troubles neurologiques sous-jacents, ces précautions ne suffisent pas toujours à éviter l’évolution vers la rétraction.
La phase d’éveil
Elle correspond à la période qui s’écoule entre l’ouverture spontanée des yeux et la reprise d’une « conscience de soi » du blessé.
a) Les 3 stades de la phase d’éveil
- Phase végétative: le patient récupère un cycle de veille-sommeil et il est à nouveau capable de respirer sans assistance. Il ne parle pas, n’obéit pas aux ordres simples et n’entre pas en relation avec l’environnement.
- Phase d’état pauci-relationnel : le patient reprend progressivement conscience du monde qui l’entoure, des personnes qui s’occupent de lui. Son regard se fixe, d’abord un instant puis plus longuement sur le visage qui s’approche puis sur l’objet qui lui est présenté. Il suit du regard, s’oriente vers un bruit...
Il redevient capable de communiquer avec l’entourage. Il peut obéir à un ordre simple et donner une réponse gestuelle (serrer la main), oculaire (cligner des yeux) ou verbale (émettre un son) ce qui permet d’établir avec lui un code de communication. Progressivement, il va produire un son, puis prononcer un mot puis une phrase... les grimaces, les pleurs puis les sourires réapparaissent. Toutes ces manifestations sont immédiates, brèves et uniquement en réaction à une stimulation et à l’initiative d’autrui.
Cette phase d’éveil peut évoluer sur :
- l’éveil agité : alternance de périodes d’agitation et de somnolence
- l’éveil calme (akinétique) : le patient ne communique pas spontanément avec l’entourage
- Phase des premiers échanges relationnels: le blessé reprend l’initiative de la relation et la communication s’installe. Il est souvent confus, désorienté dans le temps et l’espace, et incapable de mémoriser des événements : c'est l’amnésie post-traumatique (APT).
Le patient sort d’APT lorsqu’il est à nouveau capable de fixer le souvenir de faits d’un jour à l’autre.
b) L’évolution
La durée de la phase d’éveil est imprévisible et varie de quelques jours à quelques mois. De même, son aboutissement, et donc le niveau de récupération et les séquelles, sont imprévisibles.
Le blessé a besoin d’être sécurisé et d’être aidé pour redonner un sens au monde et aux personnes qui l’entourent. Le rôle de la famille est fondamental pour recréer autour du patient une ambiance familière rassurante à l’aide de posters, de photos, d’objets personnels... C’est également elle qui peut guider les stimulations visuelles, auditives, gustatives, odorantes et tactiles adéquates.
Il faut cependant savoir respecter des périodes de repos car une stimulation permanente sature les capacités perceptives du patient qui risque de se renfermer sur lui-même pour s’y soustraire, ce qui pourrait retarder l’éveil.
Dans quelques cas, le blessé sorti du coma, est redevenu autonome sur le plan des fonctions vitales (respiratoire, alimentation orale) et a retrouvé une alternance des cycles de veille et de sommeil, mais il ne reprend pas une véritable conscience de lui et ne communique pas de façon fiable avec son entourage. On parle alors « d’état végétatif chronique » si cet état dure au-delà d’un an.
• Les troubles secondaires
a) Les troubles neurologiques "physiques"
Le syndrome pyramidal : atteinte de la principale voie de la motricité qui n’est plus contrôlée par le système nerveux central et peut prendre différentes formes plus ou moins associées.
Déficit moteur (ou paralysie)
- Hémiplégie : lorsque le traumatisme crânien entraîne une lésion de la région du cerveau qui commande la motricité, il en résulte un déficit moteur qui touche un hémicorps, c’est-à-dire la moitié droite ou gauche du corps (membres supérieur, inférieur et face).
Chez le droitier, l’hémiplégie droite s’accompagne le plus souvent de troubles du langage, expression et/ou compréhension (aphasie). L’hémiplégie gauche peut s’accompagner de difficultés à prendre conscience de son déficit moteur et d’une mauvaise attention portée à la partie gauche de l’espace et/ou du corps (négligence).
- Tétraplégie : déficit moteur partiel ou complet des quatre membres provoquée par une lésion au niveau du tronc cérébral.
- « Locked-in » syndrome : associe tétraplégie et paralysie des muscles de la face (ne peut plus parler et/ou déglutir), seuls les mouvements oculaires sont conservés. La conscience est également préservée. Ce syndrome est plus souvent la conséquence d’un accident vasculaire cérébral que d’un traumatisme crânien.
Modifications du tonus
diminution du tonus au niveau des membres paralysés (ou hypotonie) au début, puis augmentation du tonus (ou hypertonie).
L’exagération du tonus de certains muscles, appelée « spasticité », entraîne une raideur musculaire excessive, indépendante de la volonté du blessé.
Le syndrome cérébelleux : il est lié à l’atteinte du cervelet, et est constitué par l’ensemble de plusieurs signes :
- troubles de l’équilibre : ses jambes sont écartées pour se tenir debout, il marche comme s’il était ivre... !
- difficultés à coordonner ses mouvements : gestes maladroits, tremblements
- modifications de la voix qui devient explosive, mal articulée.
Les troubles sensitifs : Les sensations de toucher, de douleur, de température sont moins bien perçues (hypoesthésie) ou plus du tout perçues (anesthésie) ou exacerbées (hyperesthésie).
Les atteintes des nerfs crâniens :
Paralysie faciale
Troubles oculaires
- Hémianopsie Latérale Homonyme, par atteinte des voies visuelles entre la rétine et le lobe occipital, et non des yeux eux-mêmes. Il en résulte une amputation d’une partie du champ visuel des deux yeux.
- Baisse de l’acuité visuelle d’un œil ou cécité, par atteinte partielle ou complète du nerf optique.
- Troubles des mouvements des yeux, par atteinte des nerfs qui commandent les mouvements des yeux et des paupières.
Troubles de l’odorat, goût...
Les troubles de la déglutition : Le malade a une paralysie ou un défaut de coordination des muscles de la déglutition. Ces troubles peuvent provoquer des infections pulmonaires graves ou une asphyxie mortelle, ils peuvent être améliorés par de la rééducation et disparaître. Mais, tant qu’ils existent, le malade sera alimenté par une sonde nasogastrique ou une gastrostomie.
La reprise de l’alimentation par la bouche doit se dérouler sous surveillance médicale, très progressivement.
L’épilepsie : Cette complication est la conséquence des lésions cérébrales du traumatisme crânien, immédiates ou cicatricielles. Sa survenue et son évolution sont variables d’un blessé à l'autre. Elle peut survenir précocement ou plusieurs mois après l’accident.
Une épilepsie non traitée ou mal équilibrée par le traitement est une contre- indication formelle à la conduite automobile et à la pratique de sports dangereux.
L’hydrocéphalie : Elle se manifeste par une détérioration de l’état du patient : somnolence, tendance à tomber en arrière, marche à petits pas et incontinence urinaire. Le diagnostic est confirmé par un scanner cérébral. Elle peut être corrigée par une ponction lombaire et par la pose d’une valve de dérivation.
b) Les troubles orthopédiques
Ostéomes ou Para-Ostéo-arthropathies : calcifications qui se développent autour des articulations, pouvant limiter leurs mouvements, voire les bloquer complètement.
Neuro-algodystrophie : rhumatisme qui résulte d’une réaction réflexe au niveau d’une articulation avec œdème, chaleur et douleur. La neuro-algodystrophie est une forme particulière qui survient au cours de lésions cérébrales, et qui intéresse le plus souvent le membre supérieur paralysé : l’épaule est douloureuse et la main est chaude et gonflée.
Il faut éviter tout étirement brusque de ces articulations pour prévenir le risque d’installation d’une neuro-algodystrophie : pas de traction sur l’épaule lorsqu’on aide le blessé à réaliser un transfert, installation d’un accoudoir spécial sur le fauteuil roulant, port d’une écharpe de maintien du bras... Ultérieurement, la douleur peut être soulagée par des médicaments contre l’inflammation et la douleur par voie orale, et éventuellement dans un second temps, par infiltration intra-articulaire, et de la physiothérapie (glace, ionisations...).
Rétractions : du fait de troubles du tonus au cours du coma, les membres du blessé se retrouvent souvent dans de mauvaises positions. Les muscles et les tendons finissent par se raccourcir, bloquer les articulations et déformer les membres dans des attitudes anormales.
Le traitement est d’abord rééducatif (mobilisations articulaires par le kinésithérapeute, postures, attelles...). S’il s’avère insuffisant, un allongement chirurgical des tendons rétractés peut être décidé.
c) Les troubles des fonctions neuropsychologiques
Les troubles de la mémoire : Plus d’un tiers des traumatisés crâniens graves garde des troubles de mémoire à distance du traumatisme.
En général, la mémoire à court terme (capacité de retenir un nombre limité d’éléments pendant un temps très court est conservée), ainsi que la mémoire du passé.
L’atteinte de la mémoire à long terme est plus fréquente. Elle se traduit par une difficulté à mémoriser de nouvelles informations (ex : date et lieu d’un rendez-vous, sujet d’un film...) avec de lourdes conséquences sur la vie quotidienne, la scolarité, le travail .
Des méthodes de réentraînement de la mémoire peuvent être proposées, ainsi que l’utilisation d’aides : agenda, carnet de notes...
Les troubles de l’attention : L’attention est fluctuante avec parfois une tendance à la somnolence. Le blessé n’est pas capable de soutenir longtemps un effort d’attention et de concentration, ou de partager son attention entre plusieurs tâches.
Ce trouble est accentué par la fatigue et la lenteur; qui se manifestent dans des tâches mettant en jeu un gros volume d’informations et nécessitant des prises de décision rapides.
Le syndrome frontal : Il est caractérisé principalement par :
- une incapacité à formuler un projet, à entreprendre une activité organisée ;
- une incapacité à planifier, à élaborer une stratégie pour atteindre le but fixé, à analyser un problème concret ;
- une rigidité et une incapacité d’adaptation face à une situation nouvelle ou imprévue ;
- une incapacité d’autocorrection des comportements et d’apprentissage à partir de l’expérience.
Le patient a donc de nombreuses difficultés dans la vie quotidienne (faire une liste de courses, gérer son budget...) et doit être stimulé, supervisé et surveillé. Il reste ainsi dépendant et ses possibilités d’autonomie sont réduites.
Les troubles du comportement et de la personnalité : ils amènent très souvent l’entourage du blessé à ne plus le reconnaître et à dire « qu’il n’est plus le même ».
- Le blessé peut être « désinhibé » : il s’agite sans pouvoir four¬nir une activité logique et coordonnée, passe du « coq à l’âne », est familier voire grossier, répète les fins de phrases dites par les autres, fait des projets irréalistes...
- S’il est sur le versant « inhibé », il ne prend aucune initiative, peut passer des heures sans rien faire, ne parle pas spontanément semble indifférent à tout.
- Troubles du caractère : opposant, irritable, agressif, capricieux...
- Troubles de l’humeur : humeur labile, tristesse, dépression ou exaltation, euphorie.
- Troubles anxieux
- Troubles du comportement alimentaire
Ces modifications de la personnalité peuvent être dues à une atteinte du lobe frontal ou correspondre à des réactions psychologiques.
Le blessé n’a le plus souvent pas conscience de tous ses troubles : on dit alors qu’il est anosognosique.
Les difficultés de communication : elles peuvent être de plusieurs origines.
- Modifications de l’articulation et de la voix
- Aphasie : trouble du langage, oral et/ou écrit, avec des difficultés d’expression et/ou de compréhension.
La rééducation orthophonique permet souvent de bons résultats, mais la présence de troubles de compréhension et d’autres troubles neuropsychologiques rendent la tâche plus difficile.
• Le devenir du traumatisé crânien
Les différentes évolutions peuvent être schématiquement regroupées en 5 catégories selon le Glasgow Outcome Score (GOS), une échelle pronostique très utilisée :
GOS1 : bonne récupération. Le blessé a récupéré la quasi-totalité de ses capacités antérieures et est capable de retrouver une vie sociale, et éventuellement profession¬nelle, normale (environ 20 à 30 % des TC sévères à plus de 6 mois)
GOS 2 : handicap modéré (sujet handicapé mais indépendant). Des déficiences persistent mais le blessé a récupéré son autonomie dans la vie de tous les jours. Le blessé peut éventuellement reprendre une activité professionnelle en milieu protégé (-15 à 20 %)
GOS 3 : handicap grave (sujet conscient mais dépendant). Le blessé présente des déficiences importantes qui le rendent tributaire d'autrui, soit pour des raisons physiques, soit pour des raisons neuropsychologiques. Il doit vivre dans un environnement familial ou institutionnel (~ 7 à 15 %)
GOS 4 : état végétatif chronique (~ 2 à 4 %)
GOS 5 : mort (~ 50 % des TC sévères).
Deux facteurs impactent le pronostic : l’âge (la mortalité augmente avec l’âge entre 14 et 70 ans) et l’importance des lésions cérébrales (mécanisme, nature, éten¬due et profondeur des lésions).
Rééducation, réadaptation et réinsertion
L’objectif de la rééducation et de la réadaptation est de restaurer les capacités de vivre et de travailler aussi normalement que possible après un accident ou une maldie à l’origine d’un handicap. Elles aident le malade à récupérer le maximum de son bien-être physique et psychologique, et à réacquérir un niveau optimal d’indépendance fonctionnelle dans les actes de la vie quotidienne.
• Les thérapeutes
La prise en charge du blessé dans un service de rééducation est globale.
Les intervenants sont nombreux, collaborent entre eux et constituent une équipe plurisdisciplinaire.
Les infirmières assistées des aides-soignantes assurent en accord avec le médecin traitant les soins de survie et d’hygiène, le traitement des blessures et une surveillance constante. Elles participent à la stimulation pendant la phase d’éveil. En outre, en période de rééducation, elle veillent au bien-être physique et moral du patient.
• Les kinésithérapeutes
sont chargés de la rééducation neuro-motrice. Ils assurent le maintien d’un bon état orthopédique par des mobilisations et des postures, travaillent à la récupération de l’équilibre du tronc pour permettre la station assise puis debout, ainsi qu’à la récupération de la motricité pour obtenir une autonomie de marche...
Les orthophonistes assurent la prise en charge nécessaire pour améliorer, rétablir et faciliter l’expression et la compréhension du langage (parole, lecture, écriture, calcul). Certains s’occupent également de la rééducation neuropsychologique.
-* Les psychologues, peuvent avoir deux types de fonction :
- soit de psychologue clinicien, participant au soutien psychologique du blessé et de son entourage,
- soit de neuropsychologue, s’occupant de l’évaluation et du traitement de ce qui a trait aux fonctions mentales supérieures, à la personnalité et aux capacités d’intégra¬tion sociale (famille, école et travail).
-> Les ergothérapeutes
aident le blessé à améliorer son autonomie fonctionnelle dans les activités de tous les jours, et selon ses exigences sociales, scolaires ou professionnelles. Ils utilisent le travail ou toute autre occupation (peinture, cuisine, puzzle...). Ils participent également à la rééducation des troubles neuropsychologiques.
-> Les médecins
- Le médecin rééducateur est chargé de définir puis de réajuster les objectifs du programme de rééducation en fonction de l’état clinique du blessé, des lésions neurologiques sous-jacentes et de ses antécédents (insuffisance cardiaque ou respiratoire...), et de coordonner le travail des différents thérapeutes. Il est également responsable de la prise en charge de tous les problèmes médicaux qui peuvent compliquer révolution (infection, escarre, phlébite...).
- Le psychiatre peut être sollicité pour le soutien psychologique du blessé ainsi que celui de la famille.
L’assistante sociale travaille en étroite collaboration avec les thérapeutes. C’est auprès d’elle que le blessé et sa famille peuvent obtenir des conseils juridico-administratifs et d’orientation (centres spécialisés.:.), la marche à suivre pour obtenir la reconnaissance du statut de handicapé (macaron, carte...), les allocations...
• De la rééducation à la réinsertion
a) La phase de rééducation
Elle est généralement initiée dans un service d’hospitalisation (centre hospitalier ou centre spécialisé), qui peut être relayé par une structure d’hôpital de jour.
A la phase d’éveil, il s’agit principalement de stimulations sensorielles multiples, de mobilisations sur des tapis, de stimulations réflexes de la motricité automatique...
Quand apparaît une participation du blessé, le programme se complété avec la rééducation des déficiences neuromotrices (travail d’équilibration du tronc dans différentes positions, apprentissage des transferts, activités bimanuelles...), neuro-orthopédiques (positionnements, mobilisations...) et neuropsychologiques (entraînement de la mémoire et de l’attention, résolution de problèmes concrets, rééducation du langage...). L’évolution des déficiences physiques est le plus souvent favorable.
Ainsi, environ 70 % des blessés récupèrent une autonomie de marche à 1 an. Rappelons que le blessé est souvent fatigable et qu’il ne bénéficie de sa séance de kinésithérapie ou d’orthophonie que s’il est reposé. Il est donc essentiel de respecter des périodes de repos.
b) La phase de réadaptation
L’objectif de la réadaptation est d’essayer de compenser au mieux les déficiences et incapacités du blessé en adaptant son environnement. Les capacités restantes sont évaluées, puis confrontées à des mises en situation réelle dans la vie de tous les jours : au domicile, au travail...
• Les déficiences physiques séquellaires ne représentent pas le handicap principal. Les moyens d’adaptation sont nombreux comme par exemple :
- fauteuil roulant pour le blessé qui n’a pas récupéré la marche. Les kinésithérapeutes lui apprendront si besoin à le manipuler dans différentes situations : escaliers, pentes...
- aménagement du domicile et du lieu de travail avec l’aide des ergothérapeutes : élargissement des portes pour le passage du fauteuil roulant, pose de rampes dans les couloirs et les escaliers, poignée dans les WC...
-> Les séquelles neuropsychologiques constituent chez le traumatisé crânien le handicap le plus fréquent et le plus invalidant Les troubles de mémoire et du comportement les difficultés d’analyse et de jugement, l’absence d’autocritique et l’incapacité de faire face à des situations nouvelles ou imprévues imposent une surveillance et une aide permanentes dans la vie quotidienne :
- présence d’une tierce-personne pour s’occuper des courses, faire le ménage et la cuisine...
- mesures de protection des biens contre le blessé lui-même ou son entourage : sauvegarde de justice, mise sous tutelle ou sous curatelle.
La prise en charge médico-sociale
Réparation du préjudice corporel
En cas d’accident de la voie publique (AVP), lorsque la responsabilité de l’accident est portée par un tiers ou lorsqu’il n’était pas le conducteur, le blessé a droit à une indemnisation de la part de la compagnie d’assurance du tiers responsable dont l’importance dépend du taux d’incapacité Permanente Partielle (IPP) fixé par le médecin-expert. L’aide d'un avocat spécialisé peut être nécessaire pour défendre au mieux les intérêts du blessé dans le processus d'indemnisation.
Protection sociale
- La plupart des TC sévères justifient d’une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale et donc de l’exonération du ticket modérateur,
- Selon l’importance du handicap, le blessé peut prétendre à diverses prestations sociales, les deux principales étant l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) et l’Allocation Compensatrice pour Tierce-Personne (ACTP)... La décision d'attribution de ces allocations revient à la Commission des Droits et de l'Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) au sein de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).
- Le blessé peut également obtenir une carte d’invalidité pour bénéficier de réduction pour les transports, d’avantages fiscaux, de l’insigne 6IC (Grand Infirme Civil)...
- Il peut parfois être nécessaire de demander une mise sous sauvegarde de justice, voire sous curatelle ou sous tutelle pour préserver au mieux les intérêts du blessé si celui-ci se trouve dans l'incapacité de gérer seul ses affaires.
Les renseignements sur les conditions d’obtention de ces prestations
peuvent être fournis par l’assistante sociale du service de rééducation et/ou du bureau
d’aide sociale de la mairie et/ou de la MDPH.
c) La réinsertion
La sortie définitive du centre de rééducation est décidée et le blessé va vivre dans le milieu extérieur. Un projet de réinsertion doit être élaboré et la principale difficulté est de définir le niveau de réinsertion à atteindre : où peut-il vivre ? Peut-il travailler ? Dans quelles conditions ?
Ce niveau de réinsertion dépend des troubles séquellaires, de l’environnement, des ressources et des objectifs du blessé, il est régulièrement évalué par le médecin, le neuropsychologue et la CDAPH.
Le passage dans une UEROS (Unité dévaluation, de Réinsertion et d’Orientation Socio-professionnelle) peut être une étape intermédiaire.
On distingue schématiquement deux cas de figure :
• Le blessé n’est pas apte à reprendre une activité professionnelle.
La famille peut l’accueillir. Le retour à domicile doit être facilité par la présence permanente d’une tierce-personne, par l’aménagement architectural du domicile, et sur le plan financier, par l’obtention de diverses allocations déjà signalées.
Dans certaines régions, il peut bénéficier de Centres d’activités de jour (CAJ), proposant des activités occupationnelles et de loisirs, et/ou de rééducation et de réadaptation.
La famille ne peut l’accueillir (ou il n’en a pas). Il doit avoir recours à des institutions.
Les admissions se font sur décision de la CDAPH.
- Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) pour les blessés les plus lourdement handicapés ;
- Foyers d'Accueil Médicalisé (FAM) ;
- Foyers de vie ou foyers occupationnels : le blessé peut se livrer à des occupations quotidiennes dans un milieu fournissant un soutien médico-social adapté.
• Le blessé peut travailler
Le travail proposé sera fonction de l’évaluation médicale et la MDPH.
- Etablissement et Service d'Aide par le Travail (ESAT). Des foyers d’hébergement peuvent y être rattachés et accueillent en fin de journée ou de semaine les personnes handicapées ;
- Travail en atelier protégé où la rentabilité exigée est plus grande que dans l’ESAT ;
- Travail en milieu normal avec modification et adaptation du poste après étude réalisée par l’employeur, l’ergothérapeute et le médecin du travail ;
- Retour au poste de travail antérieur soit à temps partiel soit à temps plein.
Quel que soit le cas de figure, l’état du blessé n’est pas définitif et reste évolutif. Il doit donc être régulièrement réévalué afin de réajuster le projet de réinsertion. Ainsi, un patient d’abord inapte à reprendre une activité professionnelle peut, quelques mois plus tard, être admis en ESAT.
Les lésions médullaires
Une lésion médullaire se définit comme une perte des fonctions motrices et ou sensitives, associée à une perte du contrôle viscéral et des fonctions végétatives, secondaire à une lésion du névraxe intra-canalaire (moelle épinière et/ou atteinte des racines de la queue de cheval) dans les segments cervicaux, thoraciques, lombaires ou sacrées.
On distingue en fonction du niveau d’atteinte :
• La tétraplégie :
Ce terme correspond à un déficit ou à la perte des fonctions motrices et sensitives dans les segments cervicaux de la moelle épinière, dû à une lésion du névraxe à l’intérieur du canal rachidien.
La tétraplégie se manifeste par un déficit de fonction des membres supérieurs aussi bien que du tronc, des membres inférieurs et des organes pelviens.
Ceci n’inclut pas les lésions du plexus brachial et les traumatismes des nerfs en dehors du canal rachidien.
• La paraplégie :
Ce terme correspond à un déficit ou perte des fonctions motrices et/ou sensitives dans les segments thoraciques, lombaires et sacrés, mais non cervicaux de la moelle épinière.
Lors de la paraplégie, le fonctionnement des membres supérieurs est préservé, mais en fonction du niveau de la lésion, le tronc, les membres inférieurs et les organes pelviens peuvent être atteints.
Le terme est utilisé dans le cadre des lésions de la queue de cheval et du cône terminal, et non lors d’atteintes du plexus lombo-sacré ou traumatismes des nerfs périphériques en dehors du canal rachidien.
Les normes internationales de classification neurologique et fonctionnelle des lésions médullaires constituent l’évaluation standardisée des lésions médullaires (Score ASIA, échelle de déficience ASIA i.e. AIS Scale). Elles permettent de définir le niveau neurologique de la lésion (niveau le plus caudal avec fonction sensitive et motrice normale, de quantifier précisément la déficience et de préciser la sévérité de la lésion (caractère complet ou incomplet et grade AIS). Elles permettent en outre dès la phase aiguë par un examen systématisé de dégager des critères de pronostic.
Sur le plan épidémiologique
Les lésions médullaires nécessitent une prise en charge dont le poids économique et social est sans commune mesure avec leur fréquence épidémiologique.
En l’absence de registre national on considère actuellement que l’incidence annuelle des lésions médullaires traumatiques se situe entre 1 000 et 1 200 nouveaux cas par/an (enquête Thierry Albert), incidence annuelle évaluée de 19,4/million d’habitants. La prévalence se situerait autour de 30 000. L’incidence des lésions médullaires non traumatiques (vasculaires, tumorales, compressives, inflammatoires) est encore plus mal connue mais représenterait 30 % de l’ensemble des étiologies.
L’évolution épidémiologique de ces dernières années fait apparaitre un plus grand nombre de tétraplégies (56 %), dont 18 % de tétraplégies complètes (Statistiques du Model SCI1 System). Les niveaux hauts, dont les tétraplégies ventilées (7 %), sont en constante augmentation, ainsi que les tétraplégies chez les sujets âgés (traumatismes par chute), posant des problèmes de devenir médicosociaux.
A titre d’exemple, l’effectif des patients en ALD2 20 en 2007 était évalué à 33 000 dont environ les 2/3 sont inscrits au titre d’une lésion médullaire incluant paraplégies et tétraplégies.
La paraplégie, intitulé actuel de l’ALD 20, fait partie des 5 ALD à l’origine d’un remboursement annuel par personne supérieur à 15 000 Euros (17 800 Euros).
À titre de comparaison, les données disponibles pour l’Europe indiquent une incidence de lésions médullaires toutes causes confondues allant de 10,4 à 29,7 par millions d’habitants. Aux États-Unis, elle est estimée à 40 pour un million d’habitants (11 000 nouveaux cas par an).
L’espérance de vie de ces blessés s’est accrue de manière linéaire depuis les années 1950, où 20 % seulement de ces patients survivaient à la phase aiguë. Aujourd’hui la médiane de survie est de 32 ans tous blessés confondus, ce qui justifie tous les enjeux du suivi. Cette espérance de survie doit être pondérée par le niveau d’atteinte ; elle est de 15 à 20 ans pour les tétraplégiques ventilés.
Le niveau et la hauteur de la lésion médullaire déterminent le degré des capacités et des restrictions de participation dans la communauté.
Dans les cas les plus graves, une assistance totale pour les actes de la vie quotidienne et une assistance respiratoire sont indispensables.
La disparition complète ou partielle de la motricité volontaire s'accompagne chez certains lésés médullaires de raideurs et de contractures douloureuses, il est question de " spasticité ". Les autres ont une paraplégie dite " flasque " qui augmente les risques de complication due à l'immobilité (phlébite, escarres).
Les complications indues des lésions médullaires sont nombreuses et peuvent lourdement grever le pronostic fonctionnel (trouble du tonus musculaire, troubles orthopédiques, douleurs chroniques neuropathiques) ou le pronostic vital (troubles de la commande végétative, troubles neurourologiques et sphinctériens, troubles génito-sexuels, escarres, troubles respiratoires, troubles métaboliques et cardio-vasculaires, complications tardives à type de dégradation neurologique).
Pour les non-professionnels, la privation de la faculté de marcher est suffisamment manifeste pour faire prendre conscience de la gravité de l’atteinte et du handicap définitif qui en résulte et dans le même temps, tendrait à occulter les nombreux troubles associés qu’une lésion médullaire provoque sur le champ et des complications qui surviennent à distance de l’accident. Les soins d’entretien constituent une obligation permanente tandis que le recours aux soins de multiples spécialistes médicaux devient récurrent, à un rythme parfois extrêmement élevé et se prolonge par des épisodes répétés d’hospitalisation.
Le tableau de déficiences multisytèmes motrices, sensitives, cardio-vasculaires, respiratoires, vesico-sphinctériennes, digestives…) des blessés médullaires est source de nombreuses complications spécifiques (escarres, décompensation respiratoire, neuro-urologiques, neuroorthopédiques, dysréflexie autonome, thromboemboliques...) et d’une grande morbidité potentielle.
